12月7日，2025年国家医保谈判（国谈）结果落地，伴随《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》（下称“基本医保目录”）与《商业健康保险创新药品目录》（下称“商保创新药目录”）的同步发布，中国医药支付正式迈入“双目录”时代。这场酝酿一年的制度突破，不仅重构了创新药的支付格局，更暴露了罕见病药物支付的核心矛盾。  

一、国谈结果：基本医保“稳基本盘”，商保目录“试水温”

2025年国谈的核心成果可概括为“双轮驱动”：  
• 基本医保目录：新增114种药品（含50种一类创新药），成功率88%（高于2024年的76%），聚焦肿瘤、心脑血管、代谢及免疫等患者基数大、用药路径成熟的领域，ADC药物、双抗药物成热门，罕见病药物占比从14.3%降至7.9%，体现“控不确定性”的医保策略。  

• 商保创新药目录：19款创新药入选（远低于惠民保特药目录平均41款），覆盖CAR-T、阿尔茨海默症、神经母细胞瘤等罕见病药物，罕见病药占比近三分之一，标志着商保开始承接高价值、高风险创新药的支付责任。  

二、商保目录的“谨慎与突破”：CAR-T全纳入，PD-1遇冷

首版商保创新药目录的遴选堪称“精挑细选”：121种申报药品仅24款进入价格协商（通过率20%），最终19款达成协议（通过率75%）。其亮点与争议并存：  

• CAR-T药物“全中”：5款申报的CAR-T药物（价格99.9万～120万元/针）全部纳入，呼应惠民保“以CAR-T吸引参保”的实践。但竞品间的价格竞争加剧——若同类药物通过更低折扣进入目录，原有市场份额可能被替代（如复星凯瑞、药明巨诺的CAR-T已纳入80余款、70余款惠民保，仍需让步保目录资格）。  

• 阿尔茨海默症药物“破冰”：卫材、礼来的两款新药（年治疗费18万元）因老年群体发病率高、医保难覆盖被纳入。尽管惠民保60岁以上参保人群占比高可能增加赔付风险，但通过调整赔付比例、设置封顶线可控制风险。  

• PD-1“明星药”分化：百时美施贵宝的逸沃（“Y药”）纳入，欧狄沃（“O药”）未入选。二者为联用药物，业内认为O药使用或随Y药纳入被带动。  

三、基本医保的“理性转向”：从创新价值到基金可承受

基本医保目录的调整逻辑更趋成熟：  
• 肿瘤创新药仍是焦点：ADC、双抗等高价值肿瘤药因临床路径清晰、疗效可量化、患者基数可预测，成为医保“精算可控”的优选。例如艾帕洛利托沃瑞利单抗等，通过药物经济学测算纳入，平衡创新价值与基金压力。  

• 非肿瘤领域“保基本”：心脑血管（如阿利沙坦酯吲达帕胺）、代谢（如瑞格列汀二甲双胍）等药物因患者基数大、疗效明确，保障“基本盘”患者持续用药，便于长期预算安排。  

• 罕见病“减速”：新增罕见病药占比从14.3%降至7.9%，高单价、低频、长期治疗的特性使其更依赖商保或其他支付模式。  

四、罕见病药物的“双目录困境”：进目录易，获保障难

商保目录被视为罕见病药物的“福音”，但现实却显尴尬：  

• 目录与支付的“鸿沟”：6款罕见病药纳入商保目录（含神经母细胞瘤、戈谢病等），但地方支付体系承接能力有限。部分地区惠民保对罕见病药设30万～50万元年度上限，而多数罕见病药年费用超百万；更存在“制度倒挂”——部分药物被定义为罕见病药后，赔付额度反低于普通特药（如从70万～80万降至30万～50万）。  

• 保司风控与患者需求的矛盾：惠民保筹资水平低，罕见病药“高单价、长周期、强连续性”的特性导致赔付责任难出清。保司通过低封顶线、高起付线、严比例控制风险，患者实际受益受限。  

• 药企的“制度共建”困境：药企参与商保目录更像“投入”而非“收益”——需先让利换目录资格，但放量不确定。某跨国药企人士坦言：“短期无明确收益，但为多方合力探路。”  

五、“双目录”的未来：从“风险防守”到“价值支付”

“双目录”时代的开启，本质是中国医药支付从“单一医保”向“医保+商保”分层支付的转型尝试。其基本逻辑是：医保“保基本、控风险”，商保“接高值、补缺口”。但罕见病药物的支付困局揭示，当前制度仍处“试验阶段”：  

• 商保需突破“风险防守”：保司需从“控赔付”转向“价值支付”，通过更灵活的产品设计（如上海“新团险”试点）提升对高值创新药的覆盖能力。  

• 医保与商保需协同：医保通过精算为商保“导流”高创新药，商保需通过规模化、产品创新放大支付效能，形成“医保保基本、商保扩覆盖”的良性循环。  

• 罕见病需“多方合力”：破解支付难题需政府、保司、药企、患者共同参与，探索专项基金、税收优惠等补充机制，推动支付规则从“风险规避”转向“价值认可”。  

结语：“双目录”不是终点，而是起点

2025国谈与商保创新药目录的落地，标志着中国医药支付进入“分层保障”新阶段。尽管罕见病药物的支付仍面临制度倒挂、保障不足等挑战，但其意义远超“目录出台”——它验证了“医保+商保”协同的可能性，为创新药从“实验室”走向“患者”架起了更宽的桥梁。未来，如何让“双目录”真正成为创新药的“支付加速器”和患者的“救命清单”，仍需政策、市场与社会的持续探索。